TRATAMENTOS
O controle de ovulação é utilizado para indicar o período ovulatório e as características do ciclo (endométrio, época da ruptura folicular, duração da segunda fase do ciclo). A ovulação pode ser controlada no ciclo natural, no entanto, estará sempre indicada quando a mulher utilizar medicações para induzir a ovulação. Nos ciclos com medicações de uso oral (menos potentes), o primeiro ciclo deveria ser controlado. Nas induções de ovulação se avalia o número de folículos que estão crescendo, o risco de gestação múltipla, as características do endométrio e a duração da segunda fase do ciclo.
A mulher submete-se ao controle de ovulação com ecografias seriadas para determinar o período peri-ovulatório para realização da inseminação. No dia, o parceiro coleta o sêmen por masturbação, e o sêmen é preparado em laboratório. Este preparo, também denominado capacitação, consiste na separação dos espermatozoides do líquido seminal e na seleção dos espermatozoides móveis e normais. O preparo pode melhorar o padrão de movimento dos espermatozoides, tornando-se mais rápidos e direcionados além de remover espermatozoides mortos, otimizando a amostra. Isto é realizado por centrifugação, lavagem do sêmen e utilização de meios específicos para os espermatozoides.
Para que a inseminação intrauterina tenha resultados satisfatórios, após o preparo do sêmen, a concentração total de espermatozoides deve ser aproximadamente 10 milhões de espermatozoides móveis e direcionados. Por isto, em casais cujo espermograma é muito alterado este procedimento não é realizado.
A inseminação intrauterina é a colocação dos espermatozoides preparados dentro do útero, sendo que a fertilização (penetração do espermatozoide no óvulo) ocorre no ambiente natural – as trompas.
Está indicada em casos de fator masculino leve a moderado e para infertilidade sem causa aparente. Não tem indicação quando existe suspeita de fator tubário.
A paciente fará a indução da ovulação para que vários óvulos amadureçam no ciclo de tratamento. Este estímulo se dá com medicações injetáveis (gonadotrofinas) durante 09 a 12 dias. Durante os dias de estimulação, a resposta ovariana é controlada com exames seriados de ecografia transvaginal. O objetivo é o crescimento de múltiplos folículos, o que resulta na captação de vários óvulos. Quando os folículos atingem tamanho adequado (aproximadamente 1,8 cm), aplica-se a última injeção que determina o amadurecimento final do óvulo e a captação dos óvulos é definida.
A punção ovariana para captação dos óvulos é realizada por via transvaginal sob controle ecográfico, com a paciente sedada. Os folículos são puncionados e o líquido folicular é aspirado, sendo os óvulos identificados ao microscópio pelo embriologista. A amostra de sêmen é processada, para seleção dos melhores espermatozoides.
Os espermatozoides são então colocados no meio de cultura onde estão os óvulos para que ocorra a fertilização, ou seja a fecundação ocorre “in vitro”.
Um dia após a punção e a inseminação in vitro o embriologista verifica quantos óvulos estão fertilizados, sendo então denominados pré-embriões.
Os pré-embriões permanecem dentro da incubadora e suas células se multiplicam. Os melhores embriões são transferidos para o útero da mãe entre o segundo e o quinto dia do desenvolvimento embrionário.
A transferência de embriões é similar a um exame ginecológico, não sendo necessária sedação. Após 10 a 13 dias, é realizado o teste de gravidez.
A principal indicação da FIV é o fator tubário, o fator masculino moderado e os casos de infertilidade sem causa aparente que não engravidaram com tratamentos mais simples.
Um dia após a punção dos óvulos e realização da ICSI o embriologista verifica quantos óvulos estão fertilizados, sendo então denominados pré-embriões.
Os pré-embriões permanecem dentro da incubadora e suas células se multiplicam. Os melhores embriões são transferidos para o útero da mãe entre o segundo e o quinto dia do desenvolvimento embrionário.
A transferência de embriões é similar a um exame ginecológico, não sendo necessária sedação. Após 10 a 13 dias, é realizado o teste de gravidez.
A ICSI tem indicação absoluta nos casos de fator masculino grave, no entanto frequentemente suas indicações se sobrepõe às da FIV.
PESA
A fertilização dos óvulos com espermatozoides provenientes de punções ou biópsias (TESA, PESA, TESE, MESA) é SEMPRE a ICSI, devido ao número e a motilidade reduzidos dos espermatozoides coletados do epidídimo e testículo.
Quando a extração de espermatozoides do epidídimo é realizada com auxílio de microscópio o procedimento se chama MESA – Aspiração microcirúrgica de espermatozoides do Epidídimo. Nesta técnica se realiza uma pequena incisão.
MESA
A aspiração Percutânea de espermatozoides do testículo (TESA) é realizada sob anestesia local e sedação do paciente. Com uma agulha fina o testículo é puncionado e aspirado. O material aspirado é examinado ao microscópio para verificar presença de espermatozoides viáveis. O número de espermatozoides é pequeno no fluido do testículo, principalmente nos portadores de azoospermia não-obstrutivas. Caso não se encontre espermatozoides, nova aspiração deverá ser realizada, no mesmo local ou no lado contralateral, ou então pode-se realizar a extração por biópsia (TESE).
As indicações para TESA são a azoospermia (ausência de espermatozoides no ejaculado).
* Azoospermia não-obstrutiva;
* Azoospermia obstrutiva (falha da PESA);
* Ausência de ejaculação devido à lesão da medula espinhal;
* Ausência de espermatozoides viáveis no ejaculado.
A fertilização dos óvulos com espermatozoides provenientes de punções ou biópsias (TESA, PESA, TESE, MESA) é SEMPRE a ICSI, devido ao número reduzido e a motilidade dos espermatozoides coletados de epidídimo e testículo.
Extração de espermatozoides por biópsia do testículo (TESE)
Quando não são encontrados espermatozoides na aspiração do testículo, pode ser feita a tentativa de encontrá-los em fragmento do testículo. Para isto se realiza uma incisão na pele do escroto e uma biópsia de testículo é realizada. Este procedimento extração de espermatozoides (TESE) por biópsia, também é denominado biópsia de testículo a céu aberto, porque se faz uma incisão na pele. O fragmento do testículo é removido e enviado ao laboratório imerso em uma solução especial. No laboratório, o tecido testicular é processado e examinado ao microscópio para verificação da presença de espermatozoides viáveis. Este procedimento é realizado sob microscopia é denominado Micro-TESE.
